Эректильная дисфункция у больных ИБС

Эректильной дисфункцией (ЭД) называют неспособность мужчины достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности. Только в США ЭД страдает около 30 млн мужчин, а в мире эта цифра достигает 152 миллионов и прогнозируется её увеличение до 322 миллионов к 2025 году (1).

Распространённость ЭД у больных с ИБС по разным данным составляет от 44 до 65% (2-5). Kloner и соавт. обследовали шестьдесят шесть мужчин с ИБС многие, из которых ранее подвергались хирургическому лечению (баллонная дилатация с или без стентирования или аортокоронарное шунтирование) (6) и у 50 (75%) из них выявили ЭД, в том числе 25% из них имели тяжёлой ЭД. В исследовании Montorsi и соавт. из 300 больных с острыми загрудинными болями и ангиографически подтверждённым поражением коронарных артерий у 147 (49%) была выявлена ЭД (7). Помимо того, во всех исследованиях тяжесть ИБС коррелировало с распространённостью ЭД. Greenstein и соавт. выявили корреляцию между тяжестью ЭД и числом поражённых коронарных артерий, где больные с поражением одной артерии отмечали более частые и более ригидные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имело место поражение 2-х и 3-х коронарных артерий(8).

Более частое выявление ЭД среди больных ИБС может быть объяснена наличием общих факторов риска. Как известно, половой член является сосудистым органом, и поэтому неудивительно, что (9) сосудистые факторы риска занимают важное место в возникновении не только ИБС, но и в развитии ЭД. Среди сосудистых факторов риска артериальная гипертензия (АГ) доказательно коррелирует с распространённостью ЭД (10-12). Проведенные экспериментальные работы у животных с повышенным артериальным давлением, показали наличие фиброзных и пролиферативных изменений в кавернозной ткани, нарушающих её кровоснабжение и механические характеристики и приводящих к нарушениям эрекции (13). Учитывая частое сочетание гипертензии и ИБС, приём гипотензивных препаратов среди больных ИБС является довольно частым явлением, кроме того, эти же препараты нередко применяются и в лечении ИБС и её осложнений. В настоящее время известно большое количество гипотензивных препаратов, способных оказывать неблагоприятное действие на эректильную функцию. Среди них наибольшее значение имеют тиазидные диуретики, за которыми следуют бета-блокаторы и препараты центрального действия (3,44,45,42,43). Неблагоприятное влияние гипотензивных препаратов на эректильную функцию, часто является причиной отказа пациентов от их приёма (48). Так по данным Арабидзе и соавт. в России через год после начала лечения АГ приём гипотензивных препаратов продолжают только 30% больных, причём в 15% случаев причиной отказа от лечения являются сексуальные нарушения (14). Однако, в последнее время появились данные о положительном влиянии на эректильную функцию некоторых препаратов из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II, лозартан и валсартан (15,16). В исследовании Caro и соавт. приём лозартана увеличил частоты половых актов и привёл к повышению удовлетворённости сексуальной жизнью 82 мужчин ЭД в возрасте от 30 до 65 лет с 7.3% до 58.5%. Fogari и соавт. сравнивали действие на эректильную функцию валсартана и карведилола у больных с нормальной эрекцией в возрасте 40-49 лет с недавно установленным АГ (16). Через 16 недель лечения среди больных получавших карведилол отмечено снижение частоты половых актов, в то время как в группе получавших валсартан сексуальная активность не только не снизилась, но даже несколько возрасла (с 8.3 до 10.2 половых актов в среднем в месяц).

Нарушения жирового обмена как фактор риска ЭД впервые отмечены Wei и соавт. и была подтверждена исследованиями Roumeguere и соавт., отметившими корреляцию между ЭД и уровнем липопротеидов низкой плотности, а также соотношением между общим холестерином и липопротеидами высокой плотности (17). Патогенез ЭД у больных гиперхолестеринемией объясняется нарушением эндотелий зависимой релаксации гладкомышечных клеток кавернозных тел (18). Вопрос о влиянии препаратов для снижения уровня липидов крови на эректильную функцию в настоящее время окончательно не решён. Rosen и Weiner (19) показали, что препараты из группы статинов, правастатин и ловостатин улучшают ночные тумесценции полового члена у мужчин среднего возраста. В то же время по данным недавно опубликованного обзора литературы (20) фибраты и статины способны вызывать ЭД.

Курение также является одним из важнейших факторов риска развития ЭД (10,21), что объясняют поражением эндотелия сосудов (22) и периферических нервов (23). При курении одной пачки сигарет ежедневно в течение 10 лет вероятность атеросклеротического поражения внутренней повздошной артерии возрастает в 1.31 раза (24).

К другим сосудистым фактором риска ЭД и ИБС можно отнести возраст, диабет, ожирение и низкая физическая активность что было доказано многими международными исследованиями. (10-12). При сочетании нескольких указанных факторов, риск развития ЭД возрастает. Так в исследовании Parazzini и соавт. (12) относительный риск развития ЭД у больных с АГ составил 1.4, с СД 4.6, а при сочетании этих двух заболеваний - 8.1.

Все вышеперечисленные позволяют рассматривать ЭД в качестве клинического проявления функциональных (например, дисфункция эндотелия) и/или структурных нарушений кровоснабжение полового члена, и как часть генерализованного сосудистого поражения (25,26). Эти данные подтверждаются с тем что, появляются всё больше данных о том, что ЭД может быть ранним признаком системного поражения сосудов, которое позднее проявляется и в форме ИБС. Впервые о возможности наличия, скрыто протекающей ИБС у больных ЭД, сообщил O'Kane и соавт. (27). В дальнейшем результаты нескольких проведённых исследований показали, что пациенты с ЭД, даже при отсутствии клинических проявлений стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе, в 20% случаев имеют признаков ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб. (28-30). В исследовании Kawanishi и соавт. 58 пациентам с ЭД были проведены электрокардиография, ангиография коронарных артерий, нагрузочные пробы и сцинтиграфия сердца. При этом у 14 пациентов (24.1%) была выявлена ИБС, причём у 8 из них данный диагноз был установлен впервые (28). В этом же исследовании была показана связь между наличием ИБС у больных ЭД и выраженностью нарушений кровотока в сосудах полового члена. Montorsi и соавт. в своей работе оценивали временные соотношения между появлением симптомов ИБС и ЭД (31). Среди 147 пациентов с ЭД и ИБС симптомы ЭД проявлялись у 99 из 147 (67%) до клинического или инструментального выявление ИБС. Средний временной интервал между началом ЭД и ИБС у этих пациентов составил 38.8 месяцев, что, по мнению авторов, соответствует временному интервалу, необходимому для прогрессирование нарушений кровотока в коронарных сосудах от умеренно выраженных до клинически значимой степени выраженности.

Как уже говорилось выше, клинические проявления сосудистых нарушений в разных органах редко появляются одновременно. Это может быть связано с тем, что артерии, кровоснабжающие различные органы (например, половой член, сердце, головной мозг, ноги) имеют различные размеры (32). Известно, что для возникновения ригидной эрекции необходимо значительное повышение артериального притока к кавернозным телам и незначительные нарушения этого процесса могут оказаться достаточными для развития ЭД (33). На столь ранней стадии бляшки, аналогичные тем, которые поражают сосудистую систему полового члена, с меньшей вероятностью могут приводить к существенному нарушению кровотока в коронарных, сонных или бедренных артериях, что связано с большим диаметром этих сосудов. При нарастании атеросклеротических изменений просвет коронарных артерий значительно сужается (>50%), что приводит к развитию клинической симптоматики (например, стенокардии). В то же время, сосуды полового члена могут быть сужены даже в большей степени (32). На позднем этапе развития атеросклероза поражаются крупные артерии, что приводит к развитию ишемии головного мозга и конечностей. Это подтверждается более высокой частотой встречаемости ЭД среди больных цереброваскулярными заболеваниями и нарушениями периферического кровообращения, достигающей 86 % и 87% соответственно, по сравнению с больными ИБС (34,35).

В связи с появлением новых высокоэффективных методов лечения ЭД, значительное количество мужчин получили возможность возобновить сексуальную активность, что заставило исследователей обратить внимание на потенциально опасные для здоровья эффекты восстановления сексуальной активности у больных ССЗ (36).

По данным различных исследований, потребность в кислороде во время сексуальной активности в большинстве случаев являются умеренной (37), а частота сердечных сокращений во время полового акта соответствует показателям во время повседневных работ. В целом физиологические затраты у большинства физически активных мужчин среднего возраста во время полового акта сходны с затратами при повседневной деятельности, если половой акт происходит в привычной обстановке и в отсутствие дополнительных стрессовых факторов, таких как приём большого количества пищи или злоупотребление алкоголем. Однако, физические и эмоциональные стрессы (и индивидуальные реакции) связанные с сексуальной активностью могут усилить сердечный риск у определённых пациентов (38).

В одном 25 летнем исследовании, проведённом в США, включавшем 270 мужчин и женщин в возрасте 60-94 лет (в среднем 70) на момент начала исследования, было выяснено, что частота половых актов коррелируют с продолжительностью жизни мужчин (39). В то же время, шведское исследование, включавшее 128 женатых мужчин в возрасте 70 лет, за которыми проводилось наблюдение в течение 5 лет, показало, что раннее прекращение сексуальной жизни (ранее 70 лет) сопровождается с повышенным риском смерти по сравнению с группой продолжающей сексуальную жизнь (40). Несмотря на положительное влияние на здоровья активной сексуальной жизни (41), половой акт иногда может привести к развитию инфаркта миокарда, аритмии или внезапной смерти. В исследовании причинных факторов инфаркта миокарда, включавшем 1774 больных (средний возраст 55 лет) 858 пациентов были сексуально активны в течение года, предшествовавшего ИМ (42). Из этой сексуально активной группы 79 (9%) сообщили о сексуальной активности, имевшей место в течение 24 часов до инфаркта и всего 27 (3%) в течение 2 часов до появления первых симптомов. Относительный риск развития инфаркта миокарда в течение 2-х часов после сексуальной активности возрастал примерно в 2 раза, однако его абсолютное значение составило не более 2 шансов из миллиона для 50-летнего мужчины (43). Drory и соавт. проводили электрокардиографическое мониторирование у 88 мужчин с ИБС. При этом у большинства пациентов не было, отмечено обострения аритмической активности и ни в одном из случаев аритмия не угрожала жизни больных (44). В исследовании, проведённом в Германии, были проанализированы результаты 26901 вскрытия за 25-летний период (1971-1998), и 94% (45 из 48) случаев смерть наступала во время сексуальной активности и 75% (36 из 48) из них находились во внебрачных взаимоотношениях (36). Средний возраст умерших составил 60,6 лет и ИМ являлся причиной смерти в 25 случаях. К числу возможных механизмов развитие ИМ относят разрыв атеросклеротической бляшки, спазм коронарных сосудов при наличии эндотелиальной дисфункции, повышение активности протромботической системы, а также повышение потребности миокарда в кислороде на фоне физического и эмоционального стресса.

Таким образом, исследования показывают, что сексуальная активность не ведёт к значительному повышению вероятности развития опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений. Регулярная физическая активность также может значительно снизить риск развития инфаркта миокарда во время сексуальной активности.

Многие больные с ССЗ и ЭД хотят возобновить половую активность, но сомневаются в безопасности секса с использованием новых лекарственных препаратов для лечение ЭД.

В настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) (45,46). На сегодняшний день для клинического применения одобрены три препарата из этой группы: силденафил (Виагра, Pfizer), тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, GlaxoSmithKline).

Силденафил стал первым пероральным препаратом для лечения ЭД, одобренным для применения в США в апреле 1998 года. С тех пор более 20 миллионов мужчин во всём мире принимали этот препарат (47). Силденафил действует путём ингибирования фермента ФДЭ-5, который разрушает циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ) (48). Именно цГМФ ведёт к расслаблению гладкомышечных клеток артерий, артериол и синусоидов в кавернозном теле полового члена. Оксид азота, выделяемый неадренергическими нехолинергическими нервными окончаниями и эндотелием во время сексуальной стимуляции, приводит к активации фермента гуанилатциклаза, которая катализирует формирование цГМФ. Таким образом, ингибитор ФДЭ-5 силденафил предотвращает распад цГМФ и приводит к большей вазодилатации в кавернозных телах и лучшей эрекции (49). Тадалафил и варденафил действуют аналогичным образом (48).

У пациентов с ЭД и ИБС силденафил был эффективен примерно в 70% случаев (50). Кроме того, он был эффективен и у больных, получавших один, два, три и более гипотензивных препаратов (51).

В связи с тем, что ФДЭ-5 находится в гладкомышечных клетках системных артерий и вен при её ингибировании отмечается лёгкая вазодилатация, и при этом гемодинамический эффект напоминает действие слабых нитратов. Терапевтические дозы силденафила снижают артериальное давление примерно на 8 мм рт.ст. и диастолическое примерно на 5-6 мм рт. ст. (52). Силденафил снижает системное сосудистое сопротивление и не оказывает заметного влияния на частоту сердечных сокращений. Он не повышает сократимость миокарда и при приёме в терапевтических дозировках не оказывает неблагоприятного действия на интервал QT как в исследованиях на животных (53), так и у людей (54). Приём тадалафила приводит к ещё менее выраженному снижению артериального давления и также не оказывает влияния на длительность интервала QT (55). При исследовании аналогичных свойств варденафила отмечено незначительное снижение систолического и диастолического артериального давления (на 4.6 и 3.9 мм рт ст соответственно) и повышение частоты сердечных сокращений (на 1.8 удара в минуту). В целом значительное снижение артериального давления имело место менее чем у 1% пациентов принимавших варденафил (56). Таким образом, все три применяемых в настоящее время ингибитора ФДЭ-5 не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему в покое у больных из общей популяции. Ретроспективный анализ 11 исследований показал сравнимую частоту встречаемости нарушений функции сердечно-сосудистой системы на фоне приёма силденафила у пациентов, страдавших и не страдавших ИБС (5% и 3% соответственно) по сравнению с плацебо (8% и 4% соответственно) (57).

В связи с тем, что ингибиторы ФДЭ-5 являются слабыми вазодилататорами, некоторые врачи опасаются назначать их пациентам, принимающих гипотензивные препараты за возможности развития гипотензии. Большинство исследований показали отсутствие или незначительное дополнительное снижение давления при назначении ингибиторов ФДЭ-5 в сочетании с гипотензивными препаратами, что не представляло опасности для больных. (55,58).

Органические нитраты, такие как нитроглицерин, являются донорами NO и повышают продукцию цГМФ. Ингибиторы ФДЭ-5 предотвращают распад цГМФ. При совместном приёме обоих препаратов возможно повышение уровня цГМФ, достаточное для развития существенной гипотензии у некоторых пациентов (59,60), в связи, с чем приём нитратов является основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5. В согласительных рекомендациях Американского Кардиологического Колледжа (American College of Cardiology) и Американской Сердечной Ассоциации (American Heart Association) (61) указывается, что нитраты не могут применяться в течение 24 часов с момента приёма силденафила для того, чтобы произошло выведение препарата из организма за период равный шести периодам полувыведения.

Через некоторое время после одобрения для широкого применения силденафила стали появляться сообщения о случаях инфарктов миокарда и внезапных коронарных смертей по времени связанных с приёмом этого препарата (62), что побудило исследователей к изучению безопасности применения ингибиторов ФДЭ-5 с учётом риска нагрузки, возникающей во время сексуальной активности. В нескольких исследованиях подтверждена безопасность ингибиторов ФДЭ5 у пациентов с ИБС, проходящих нагрузочные пробы (63,64). В исследовании Arruda-Olson и соавт. приём силденафила в дозах 50 и 100 мг не оказывал влияния на длительность выполнения упражнения, наличие и степень выраженности ишемии, а также на различные показатели гемодинамики по сравнению с плацебо (63). По результатам одного из исследований даже было высказано предположение о том, что силденафил приводит к повышению переносимости физической нагрузки и повышает ишемический порог (64). Важно подчеркнуть, что в этих исследованиях пациенты выполняли упражнения с нагрузкой, сравнимой с нагрузками, имеющими место во время полового акта. В исследовании Stanopoulos и соавт. оценивали влияние приёма силденафила в дозе 100 мг. не только на показатели гемодинамики, но также и на параметры вентиляции лёгких и газообмена (65). Авторы заключают, что силденафил приводит к минимальным изменениям функции лёгких и умеренным изменениям гемодинамики на фоне нагрузки. Влияние варденафила в дозе 10 и 20 мг на выполнение пациентами нагрузочных проб оценивали в двух отдельных дважды слепых, плацебо-контролируемых исследованиях (66,67). По сравнению с плацебо варденафил в дозе 10 мг не оказывал влияния на время выполнения упражнения, но приводил к увеличению времени до развития депрессии сегмента ST более 1 мм (66). Варденафил в дозе 20 мг не оказывал влияния ни на один из указанных параметров по сравнению с плацебо (67).

В дважды слепых, плацебо контролируемых исследованиях частоты встречаемости инфарктов миокарда и смертей оказались сравнимыми у пациентов, получавших силденафил и плацебо (68). Опубликованные данные FDA также показывают, что смертность среди мужчин, принимающих силденафил, была в пределах ожидаемых показателей для мужчин этого возраста (69). Частота встречаемости инфарктов миокарда среди больных, получающих тадалафил, составила 0.39 на 100 пациентов в год, по сравнению с 1.1 на 100 пациентов в год среди принимавших плацебо, а смертность от кардиологических осложнений 2 на 1000 пациентов в год по сравнению с 2.6 на 1000 человек в общей популяции (55).

В целом, несмотря на отдельные сообщения о развитии сердечно-сосудистых осложнений, ингибиторы ФДЭ-5, не оказывают неблагоприятного влияния на показатели гемодинамики при нагрузках аналогичных нагрузкам при сексуальной активности.

Однако, у больных с ЭД, возобновляющие сексуальную активность после длительного перерыва половой акт протекает с большими сердечными и метаболическими затратами (70). С целью обсуждения этого и некоторых других вопросов с 4 по 5 июня 1999 года в Принстонском Университете прошло заседание Международной согласительной рабочей группы по вопросам сексуальной активности и кардиального риска. Рекомендации сформулированы в виде алгоритма по распределению пациентов на группы риска, предназначенного для клинического ведения пациентов с сексуальной дисфункцией и сопутствующей ИБС или сердечно-сосудистыми факторами риска (70).

В соответствии с Принстонскими рекомендациями пациенты разделяются на три категории в момент их первичного обследования в соответствии с состоянием их сердечно-сосудистой системы (70): низкий риск, средний или неопределённый риск и высокий риск. Большинство пациентов относятся к группе низкого риска. У этих пациентов может не быть симптомов ИБС и иметься менее 3-х сосудистых факторов риска или у них может иметь место, что либо из перечисленных: контролируемая гипертензия, стабильная стенокардия 1 функционального класса (ФК), недостаточность кровообращения (НК) 1 (по NYHA), патология клапанов лёгкой степени выраженности, успешная реваскуляризация в анамнезе или неосложнённый инфаркт миокарда после 6-8 недельного периода при отрицательных результатах нагрузочных проб. У пациентов из группы низкого риска сексуальная активность не связана с повышением кардиального риска и нет необходимости в проведении специального обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. Рекомендуется наблюдение с интервалами от 6 до 12 месяцев.

К группе неопределённого или среднего риска относят больных с тремя и более сосудистыми факторами риска (кроме мужского пола), стабильной стенокардией 2 ФК, недавним инфарктом миокарда (от 2 до 6 недель), НК 2 (NYHA) и некардиальными проявлениями атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов. Эти пациенты нуждаются в проведении специального кардиологического обследования перед возобновлением сексуальной активности или началом лечения ЭД. После обследования эти пациенты могут быть отнесены в группу низкого или высокого риска.

У пациентов из группы высокого риска имеют место нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения 3-4 ФК, неконтролируемая гипертензия, НК 3-4 (NYHA), инфаркт миокарда в течение предшествующих 2 недель, аритмии высоких степеней риска, обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатий и патология сердечных клапанов средней и тяжёлой степеней выраженности (70). Этим пациентам в первую очередь необходимо проведение специального кардиологического обследования и лечения. Возобновление сексуальной активности или лечение ЭД у этих больных не рекомендуется до стабилизации состояния.

В соответствии с Принстонскими рекомендациями сексуальная функция должна быть оценена у всех пациентов при первом посещении (70). В зависимости от данных последующих обследований, включающих сбор анамнеза, осмотр и показанные лабораторные исследования, пациенты могут быть распределены в одну из групп риска. Дополнительное обследование сердечно-сосудистой системы показано пациентом из группы неопределённого или среднего риска, после чего эти больные распределяются в группы высокого или низкого риска.

Некоторые другие организации, в частности Американский Кардиологический Колледж (American College of Cardiology) и Американская Сердечная Ассоциация (American Heart Association) также создали рекомендации, касающиеся назначения ингибиторов ФДЭ-5 кардиологическим больным (74). Эти общества, как и авторы Принсентонских рекомендаций (70) полагают, что следует с осторожностью относиться к назначению силденафила пациентам с нестабильными сердечными заболеваниями. Следует отметить, что данный факт является спорным, учитывая, что пациенты действительно с нестабильными сердечными заболеваниями (например, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда, и тяжёлой сердечной недостаточностью) редко обращаются к врачам с целью лечения сексуальных нарушений.

Таким образом, ЭД является частым заболеванием среди мужчин среднего и старшего возраста, часто сочетающимся с хроническими заболеваниями, в том числе и с ИБС, что объясняется существованием значительного числа общих факторов риска. Помимо того, что больные ИБС часто отмечают нарушения эрекции, причём тяжесть ИБС коррелирует с распространённостью ЭД, появляется всё больше данных о том, что последняя может быть ранним признаком системного поражения сосудов, которое позднее проявляется и в форме ИБС. Многие медикаментозные препараты, принимаемые больными ИБС, могут являться причиной или фактором, способствующим развитию ЭД, при этом часть больных может отказываться от приёма препаратов в связи с наличием подобных побочных эффектов. Препараты из группы ингибиторов ФДЭ 5, являющиеся в настоящее время препаратами выбора в лечении ЭД, не оказывают клинически значимого влияния на сердечно-сосудистую систему, как в покое, так и при нагрузке, аналогичной нагрузкам во время полового акта и не приводят к увеличению частоты сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфарктов миокарда и коронарной смерти. Применение ингибиторов ФДЭ5 совместно с различными гипотензивными препаратами является эффективным и безопасным, однако приём нитратов продолжает оставаться основным противопоказанием к назначению препаратов из группы ингибиторов ФДЭ5. Сексуальная активность при применении ингибиторов ФДЭ5 и без такового является безопасной для большинства больных со стабильной кардиологической патологией, однако пациенты с тяжёлыми и нестабильными заболеваниями сердца нуждаются в дополнительном кардиологическом обследовании перед возобновлением сексуальной активности и назначением препаратов для лечения ЭД

[ прейти в оглавление ]

Распечатайте купон с нашего сайта, и получите 5% скидку на все услуги !!!